การผ่าตัดแก้ไขเต้านมหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม

การผ่าตัดแก้ไขเต้านมหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม
Breast Reconstruction Following Mastectomy

รศ.นพ. อภิชัย อังสพัทธ์
หน่วยศัลยศาสตร์ตกแต่งและเสริมสร้าง
ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
22 พ.ย. 59

ในอดีต การสูญเสียเต้านมหรือการที่เต้านมมีรูปร่างผิดปกติมากหลังจากการผ่าตัดเพื่อรักษามะเร็งเต้านมนั้น ถือเป็นเรื่องปกติและเป็นมาตรฐานที่ยอมรับกันทั่วไป การผ่าตัดเพื่อแก้ไขเต้านมเพื่อให้กลับไปมีรูปร่างใกล้เคียงปกติ (breast reconstruction) นั้นมีวิวัฒนาการมาได้ประมาณ 40-50 ปี จากเดิมที่ผลการผ่าตัดได้รูปร่างที่ไม่เป็นที่น่าพอใจเท่าไร ในปัจจุบันผลการผ่าตัดทำให้ได้รูปร่างของเต้านมที่เหมือนปกติจนเป็นที่ยอมรับของผู้ป่วย นับว่าเป็นการผ่าตัดที่ช่วยให้ผู้ป่วยที่ได้รับความทุกข์ทรมานจากการสูญเสียเต้านมทั้งทางร่างกายและจิตใจ สามารถกลับมาใช้ชีวิตต่อไปในสังคมได้อย่างมั่นใจ

สุขภาพจิตของผู้ป่วยหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม

ได้มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยจำนวนมากหลังการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมจะมีปัญหาดังต่อไปนี้ มีอาการซึมเศร้า อารมณ์แปรปรวนได้ง่าย สูญเสียความสนใจทางเพศ มีความรู้สึกตลอดเวลาว่า ร่างกายตนเองผิดปกติและไม่ได้เป็นเพศหญิงอีกต่อไป บาดแผลจะทำให้ผู้ป่วยกังวลเกินไปว่า มะเร็งจะกลับมาเป็นอีก และท้ายสุดผู้ป่วยจะไม่มีความมั่นใจในการแต่งตัวหรือกลับสู่สังคมตามปกติ

ผู้ป่วยรายใดจึงเหมาะสมที่จะทำการผ่าตัด

โดยทางทฤษฎีแล้ว ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมทุกคนสามารถทำผ่าตัดแก้ไขเต้านมได้ อย่างไรก็ตามศัลยแพทย์ต้องทำการเลือกผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัดให้เหมาะสม ผู้ป่วยแต่ละคนจะต้องปรึกษากับศัลยแพทย์อย่างละเอียดถี่ถ้วน ทั้งในแง่ความต้องการและความคาดหวังของผู้ป่วยว่าจะเป็นไปได้จริงเท่าไร ระยะของมะเร็งในผู้ป่วยแต่ละราย สุขภาพจิตของผู้ป่วย ต้องอธิบายวิธีการผ่าตัดแบบต่างๆ และแบบที่จะใช้กับผู้ป่วยให้ละเอียดรวมทั้งอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นด้วย การให้ผู้ป่วยได้เห็นรูปภาพหรือแผนภูมิวิธีการผ่าตัดจะทำให้ผู้ป่วยทำความเข้าใจได้ง่าย ต้องไม่พยายามชักจูงผู้ป่วยให้ทำการผ่าตัดถ้าผู้ป่วยยังไม่แน่ใจ การให้ผู้ป่วยกลับไปตัดสินใจก่อนรวมทั้งการได้พูดคุยกับครอบครัวของผู้ป่วยจะเป็นการดีสำหรับทุกฝ่าย

วิธีการทำผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัดเพื่อแก้ไขความผิดปกติของเต้านมอันเนื่องมาจากการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมนั้น ต้องคำนึงถึงปัจจัยหลายด้าน ได้แก่ ขนาดของเต้านมข้างปกติที่เหลือของผู้ป่วย ลักษณะและตำแหน่งของแผลจากการผ่าตัดมะเร็งเต้านมและคุณภาพของเนื้อเยื่อในบริเวณนั้น รูปร่างของผู้ป่วย ระยะของมะร็งในผู้ป่วยแต่ละราย และการรักษาต่อเนื่องที่จะตามมา การผ่าตัดบางครั้งต้องครอบคลุมไปถึงการผ่าตัดแก้ไขเต้านมข้างที่เป็นปกติเพื่อให้ดูสมส่วนขึ้นด้วย อย่างไรก็ตามเราสามารถแบ่งชนิดของการทำผ่าตัดออกได้ตามระยะเวลาที่ทำผ่าตัดและเทคนิคในการทำผ่าตัด โดยการแบ่งตามระยะเวลาสามารถแบ่งออกได้เป็น

การผ่าตัดเมื่อบาดแผลเดิมหายดีแล้ว (Delayed Reconstruction)

การผ่าตัดในลักษณะนี้มีข้อได้เปรียบ คือ โดยมากขั้นตอนการรักษามะเร็งได้จบแล้ว ผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตช่วงหนึ่งหลังการรักษาโดยมีเต้านมที่ไม่เหมือนเดิม ได้มีเวลาไตร่ตรองและค้นคว้าหาความรู้เกี่ยวกับการผ่าตัดแก้ไขอย่างเพียงพอ ผู้ป่วยกลุ่มนี้เมื่อตัดสินใจเข้ารับการผ่าตัดแก้ไขมักจะมีความคาดหวังที่สมจริง ยอมรับความแตกต่างเล็กน้อยที่ยังคงมีอยู่หลังการผ่าตัดแก้ไขได้ดี ข้อด้อยคือผู้ป่วยบางคนต้องหลบออกจากสังคมเดิมเป็นเวลานานและสูญเสียความมั่นใจในตัวเอง

การผ่าตัดทันทีพร้อมการผ่าตัดรักษา (Immediate Reconstruction)

ข้อได้เปรียบของวิธีนี้คื อผู้ป่วยไม่ต้องกลับไปเผชิญกับสภาวะที่ทำให้ต้องมีความเครียดจาการสูญเสียเต้านม แต่ข้อด้อยที่ต้องระวังเป็นอย่างมากก็คือ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ ถ้าไม่ได้ทำการปรึกษาก่อนทำการผ่าตัดให้ดี มักจะมีแนวโน้มที่จะคาดหวังสูงเกินความเป็นจริง การให้ผู้ป่วยได้เห็นรูปผลของการผ่าตัดในผู้ป่วยรายอื่นๆ จะเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการปรับความคาดหวังของผู้ป่วย ในปัจจุบันวิธีการนี้ได้รับการยอมรับมากขึ้นอย่างมากในทั่วโลก เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่เบ็ดเสร็จเพียงครั้งเดียว

การแบ่งตามเทคนิคในการผ่าตัดสามารถแบ่งได้เป็น

  1. การผ่าตัดโดยใช้เต้านมเทียม (Implant Reconstruction)
  2. การผ่าตัดโดยใช้เนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง (Flap Reconstruction)

การผ่าตัดโดยใช้เต้านมเทียม (Implant Reconstruction)

การผ่าตัดวิธีนี้ คือ การใส่เต้านมเทียม (implant) ไว้ใต้ชั้นกล้ามเนื้อ (pectoralis major muscle) เพื่อสร้างเต้านมแทนที่เต้านมเดิมที่ผ่าตัดออก วิธีนี้ใช้ได้เฉพาะในผู้ป่วยที่มีเต้านมขนาดเล็กหรือปานกลาง และเนื้อเยื่อบริเวณที่ผ่าตัดต้องยังมีคุณภาพที่ดีและปริมาณที่เพียงพอ ในกรณีที่เนื้อเยื่อมีปริมาณไม่เพียงพอที่จะทำให้รูปร่างของเต้านมที่สร้างขึ้นมีรูปร่างเหมือนอีกข้างได้ อาจใช้วิธีการขยายเนื้อเยื่อบริเวณนั้นก่อน (tissue expansion) ด้วยถุงขยายเนื้อเยื่อ (tissue expander) เพื่อให้มีเนื้อเยื่อมากเพียงพอและโดยมากมักจะขยายจนมีขนาดใหญ่กว่าอีกข้างเล็กน้อย รอจนเนื้อเยื่ออยู่ตัวแล้วจึงเปลี่ยนเป็นเต้านมเทียมแบบธรรมดา (permanent breast prosthesis) ในปัจจุบันมีเต้านมเทียมชนิดที่เป็นทั้งถุงขยายเนื้อเยื่อและเต้านมเทียมรวมอยู่ด้วยกัน ทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องเข้ารับการผ่าตัดสองหน ข้อดีของวิธีนี้คือ เป็นวิธีการผ่าตัดที่ซับซ้อนและใช้เวลาน้อยกว่า เนื้อผิวหนังเต้านมที่ได้จะเหมือนจริงกว่า ข้อด้อยได้แก่ ไม่สามารถใช้ในผู้ป่วยที่เต้านมขนาดค่อนข้างใหญ่ หรือใหญ่ได้โดยไม่ต้องลดขนาดของเต้านมอีกข้างลง ในกรณีที่ต้องขยายเนื้อเยื่อผู้ป่วยต้องเสียเวลามาทำการฉีดขยายและอาจต้องผ่าตัดสองครั้ง ถ้าเนื้อเยื่อรอบๆมีคุณภาพไม่ดีก็ไม่สามารถใช้วิธีนี้ได้ อาการแทรกซ้อนของวิธีนี้ได้แก่ การติดเชื้อ การทะลุออกจากผิวหนังซึ่งพบได้น้อย ที่พบได้บ่อยกว่า คือ ขนาดที่ไม่เท่ากันของเต้านมสองข้างและการแข็งตัวของเต้านมเทียมจากพังผืด (capsular contracture) ในปัจจุบันอาจป้องกันผลแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นถ้าใช้เต้านมเทียมเพียงอย่างเดียว โดยใช้เนื้อเยื่อของผู้ป่วยเองจากบริเวณหลังด้านบนร่วมกับการใช้เต้านมเทียม วิธีนี้ยังจะทำให้ได้เต้านมที่เหมือนเต้านมด้านตรงข้ามมากกว่าการใช้เต้านมเทียมอย่างเดียวอีกด้วย

การผ่าตัดโดยใช้เนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง (Flap Reconstruction)

การผ่าตัดวิธีนี้คือการย้ายเนื้อเยื่อจากส่วนอื่นของร่างกายมาขึ้นรูปให้เหมือนเต้านมอีกข้าง เนื้อเยื่อที่นำมาส่วนมากประกอบด้วยผิวหนัง ชั้นไขมัน และกล้ามเนื้อ เป็นการผ่าตัดที่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีเต้านมขนาดค่อนข้างใหญ่และมีเนื้อเยื่อในตำแหน่งอื่นให้ใช้ได้เพียงพอ เช่น เนื้อเยื่อบริเวณหน้าท้องหรือบริเวณหลังด้านบน เป็นการผ่าตัดที่เหมาะสมในกรณีที่เนื้อเยื่อรอบแผลเดิมมีคุณภาพไม่ดี เพราะเนื้อเยื่อใหม่นี้จะมีเส้นเลือดมาเลี้ยงที่ดีกว่า สามารถปรับแต่งขนาดได้ง่ายกว่าถ้ามีเนื้อเยื่อเพียงพอ เป็นเนื้อเยื่อของผู้ป่วยเองจึงไม่ต้องกังวลถึงอาการแทรกซ้อนในระยะยาว

ข้อด้อยของการผ่าตัดวิธีนี้ได้แก่ เป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อนและมักใช้เวลามากกว่าวิธีแรก ผู้ป่วยต้องมีเนื้อเยื่อเพียงพอให้ใช้ ต้องมีแผลเพิ่มขึ้นในบริเวณที่นำเนื้อเยื่อมาใช้

ในปัจจุบันการผ่าตัดด้วยวิธีนี้สามารถทำได้ทั้งแบบใช้เส้นเลือดเดิมของเนื้อเยื่อ (pedicle flap) หรือใช้เทคนิคทางจุลศัลยกรรม (microvascular free flap) เข้าช่วย ซึ่งการผ่าตัดจะซับซ้อนขึ้น แต่จะทำให้การจัดรูปร่างและเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงในกรณีการผ่าตัดไม่มีปัญหาได้ผลดีขึ้น อาการแทรกซ้อนที่พบได้แก่ การติดเชื้อ มีโอกาสที่เนื้อเยื่อที่นำมาใช้จะขาดเลือดและทำให้เนื้อเยื่อตายบางส่วนหรือทั้งหมดได้ในกรณีที่การผ่าตัดใช้เทคนิคทางจุลศัลยกรรม แผลเป็น และสีผิวที่อาจไม่เหมือนกัน เนื้อเยื่อที่ใช้กันมากและได้ผลดี ได้แก่

เนื้อเยื่อบริเวณหลังด้านบน (Latissimus Dorsi Musculocutaneous Flap)

เป็นเนื้อเยื่อที่ใช้กันแพร่หลายในการใช้แก้ไขเต้านมและความผิดปกติอื่นๆมานาน มีลักษณะทางกายภาพที่แน่นอน การทำผ่าตัดไม่ซับซ้อนมาก มีอาการแทรกซ้อนน้อย แต่ข้อด้อยคือเนื้อเยื่อชนิดนี้ส่วนมากเป็นผิวหนังและกล้ามเนื้อที่นำมาได้ไม่มาก ทำให้มักไม่ได้ปริมาตรเพียงพอที่จะเท่ากับเต้านมอีกข้าง จึงมักใช้ร่วมกับเต้านมเทียม การฟื้นตัวของผู้ป่วยจะค่อนข้างเร็ว และแผลเป็นบริเวณหลังของผู้ป่วย ในคนไทยแม้จะมองเห็นได้แต่ก็ซ่อนอยู่ด้านหลัง

เนื้อเยื่อจากหน้าท้อง (Transverse Rectus Abdominis Flap :TRAM flap)

เป็นเนื้อเยื่อที่ใช้กันแพร่หลายในการผ่าตัดแก้ไขเต้านม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีหน้าท้องเพียงพอจะสามารถนำมาสร้างเป็นเต้านมที่มีขนาดใหญ่และเหมือนจริงได้ เป็นเนื้อเยื่อที่มีลักษณะใกล้เคียงเต้านมจริงค่อนข้างมาก ข้อด้อยคือเป็นการผ่าตัดที่ซับซ้อนกว่า ผู้ป่วยต้องมีแผลเป็นมากขึ้น และอาจเกิดเนื้อตายบางส่วนได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่อ้วนมาก เป็นโรคเบาหวานและสูบบุหรี่จัด

เนื้อเยื่ออื่นๆ

มีการใช้เนื้อเยื่อจากที่อื่นๆอีกเพื่อนำมาสร้างเป็นเต้านมเทียม เช่น เนื้อเยื่อที่ก้น (gluteus flap) เนื้อเยื่อที่สะโพก (Ruben’s flap) แต่วิธีเหล่านี้ไม่เป็นที่นิยมในประเทศไทย เนื่องจากการจะใช้เนื้อเยื่อเหล่านี้ผู้ป่วยต้องมีเนื้อก้นและสะโพกขนาดใหญ่มากซึ่งมักไม่พบในหญิงไทย

ผลของการผ่าตัดต่อการเฝ้าระวังการกลับมาของมะเร็ง

ในอดีตสาเหตุหนึ่งที่การผ่าตัดชนิดนี้ไม่ได้รับการยอมรับเท่าที่ควร เนื่องจากความกังวลที่ว่าจะทำให้การค้นพบการกลับมาของโรคช้าลง แต่ในปัจจุบันจากที่เราเข้าใจพยาธิวิทยาของมะเร็งเต้านมมากขึ้น เทคโนโลยีในการผ่าตัดที่ดีขึ้นทั้งการผ่าตัดมะเร็งเต้านมและการผ่าตัดแก้ไข ที่สำคัญคือเทคโนโลยีในการเฝ้าระวังที่ดีขึ้นเช่น mammogram, CT scan, MRI และ เทคนิค fine needle aspiration เป็นต้น ทำให้ลดความกังวลในส่วนนี้ลงได้ ปัจจุบันการผ่าตัดเพื่อแก้ไขเต้านมเพื่อให้กลับไปมีรูปร่างใกล้เคียงปกติหลังผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านม ถือเป็นการผ่าตัดมาตรฐานในประเทศที่พัฒนาแล้ว และได้มีการศึกษามากมายที่พบว่าจะทำให้ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

การสร้างหัวนมและลานนม (Nipple-Areola Reconstruction)

โดยปกติมักจะทำหลังจากการทำผ่าตัดพื่อแก้ไขเต้านมแล้วประมาณ 6 เดือนขึ้นไป เพื่อรอให้เนื้อเยื่อต่างๆ หายสนิทก่อน ซึ่งจะทำให้สามารถหาตำแหน่งที่จะสร้าง nipple-areola ที่ถูกต้องได้ โดยปกติแล้ว nipple มักจะสร้างจากการย้ายบางส่วนของหัวนม (composite graft ของ nipple) อีกข้างมาปลูกถ่าย ถ้าอีกข้างมีขนาดใหญ่พอ หรือไม่เช่นนั้นก็อาจจะทำจากผิวหนังรอบๆ (local flap) ซึ่งมีหลายเทคนิคด้วยกัน เช่น “skate” flap หรือ “Gent” flap เป็นต้น ส่วนลานนม (areola) มักจะสร้างจากการปลูกถ่ายผิวหนังจากต้นขา (skin graft จาก inner thigh) หรืออาจใช้วิธีการสักก็ได้

การผ่าตัดแก้ไขเต้านมหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม การผ่าตัดแก้ไขเต้านมหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม

ในปัจจุบันการผ่าตัดเพื่อแก้ไขความผิดปกติของเต้านมอันเนื่องมาจากการผ่าตัดรักษามะเร็งเต้านมนั้นได้มีการพัฒนาไปอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา โดยเฉพาะการใช้เทคนิคทางจุลศัลยกรรมเข้าร่วมด้วย ทำให้การผ่าตัดมีความหลากหลายขึ้น และได้ผลลัพทธ์ที่เป็นที่น่าพอใจมากยิ่งขึ้น