การผ่าตัดแปลงเพศ

ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิตใจในลักษณะที่เกิดความขัดแย้งของการรับรู้เพศ และสภาพร่างกายไม่สอดคล้องกันมีคำเรียกทางการแพทย์ว่า gender dysphoria หรือ gender identity disorder ถือว่าเป็นความผิดปกติอย่างหนึ่งที่พบได้ค่อนข้างบ่อยในสังคม ในอดีตนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่สามารถที่จะรักษาตนเองได้เนื่องจากไม่กล้าที่ จะไปพบแพทย์และรวมทั้งแพทย์เองก็ไม่ค่อยมีความรู้ความเข้าใจผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างดีพอ จึงทำให้การรักษาได้ผลที่ไม่ค่อยน่าพอใจ จนเป็นข่าวอยู่บ่อย ๆ ในอดีตว่ามีผู้ป่วยบางคนใช้มีดตัดอวัยวะเพศของตนเองให้ขาดออกเนื่อง จากรังเกียจ หรือบางคนก็อยู่อย่างหลบ ๆ ซ่อน ๆ และบางคนก็กลายเป็นที่รังเกียจของคนที่อยู่รอบข้างทั้งพ่อแม่ เพื่อนร่วมงานที่ไม่เข้าใจ แต่หลังจากมีการศึกษาอย่างจริงจังและมีความเข้าใจถึงสาเหตุรวมทั้งลักษณะ ความผิดปกติของผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างลึกซึ้งแล้วพบว่าส่วนหนึ่งเกิดจากจากการ เลี้ยงดูที่ไม่สมบูรณ์ตั้งแต่เด็กในช่วงอายุ 3-5 ปี และการพัฒนาการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ในปัจจุบันค่อนข้างได้ผลที่ดีพอสมควร และทำให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตในสังคมอย่างเป็นสุขมากขึ้นและเป็นคนที่มี ประโยชน์ต่อสังคมได้

ในปัจจุบันนี้เกือบจะเป็นที่ยอมรับกันแล้วว่าถ้าหากจะให้การรักษาเป็นไป อย่างถูกต้องครบถ้วนเป็นมาตรฐานที่สุดแล้วควรที่จะให้ผู้ป่วยสามารถรับการ รักษาในสถานที่แห่งเดียวทั้งนี้เนื่องจากว่าผู้ป่วยเหล่านี้ต้องการการรักษา ที่เป็นขั้นตอน และมีรายละเอียดที่สลับซับซ้อนมากกว่าที่เราเคยรู้กันในอดีต ทั้งนี้ก่อนอื่นมีความจำเป็นต้องวินิจฉัยให้ได้ก่อนว่าผู้ป่วยที่มารักษา นั้นเป็นผู้ป่วยกลุ่มนี้หรือไม่ และการผ่าตัดจะสามารถทำได้หรือไม่นั้น จะมีขั้นตอนพิจารณาดังนี้

ผู้ป่วยต้องใช้ชีวิตอยู่ในสังคมในเพศที่ตรงข้ามกับร่างกายตลอดเวลา และประสบความสำเร็จในการใช้ชีวิตเป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน
ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจและประเมินพฤติกรรมโดยจิตแพทย์อย่างน้อย 2 คน และหนึ่งในสองคนต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญทางด้านนี้โดยเฉพา
ต้องได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อเตรียมสภาพร่างกายให้อยู่ในเพศตรงข้ามเสียก่อน
ก่อนจะผ่าตัดแปลงเพศต้องผ่าตัดส่วนที่ไม่เกี่ยวข้องกับการสร้างอวัยวะเพศเสียก่อน

ดังนั้นเมื่อพิจารณาถึง ทีมงานที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเหล่านี้แล้ว จะพบว่า ทีมแพทย์ที่เหมาะสมจะต้องประกอบด้วยจิตแพทย์, นักจิตวิทยา, แพทย์ทางระบบต่อมไร้ท่อ หรือแพทย์ที่ดูแลเรื่องการใช้ฮอร์โมน, แพทย์ทางสูตินรีเวช, แพทย์ศัลยกรรมตกแต่งเป็นอย่างน้อย ทั้งนี้เพื่อทำให้การรักษาได้ผลอย่างสมบูรณ์ ทั้งนี้เนื่องจากการผ่าตัดเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ เท่านั้น ผู้ป่วยยังต้องได้รับ Hormone เพื่อรักษาสภาพภายในที่จะคงสภาพของเพศตรงข้ามอย่างถาวรตลอดไป รวมทั้งสภาพจิตใจของผู้ป่วยหลังการผ่าตัดนั้นก็เป็นสิ่งที่จะต้องได้รับคำ ปรึกษาหากมีปัญหาเกิดในระยะยาว ปัจจุบันนี้ความก้าวหน้าด้านการผ่าตัดมีมากแต่ความรู้ความเข้าใจในด้านการ รักษาด้วยฮอร์โมนสำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีน้อย จึงยังไม่สามารถสรุปได้ว่ายาฮอร์โมนกลุ่มใดที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่ต้อง การเปลี่ยนไปในเพศตรงข้าม และผลในระยะยาวต่อผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเป็นอย่างไรมีอันตรายมากน้อยเพียงใดยัง ไม่สามารถที่จะสรุปได้แน่นอน จึงต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่องจากแพทย์จึงจะปลอดภัยที่สุด

หลังจากเกริ่นมาแล้วถึงกระบวนการเลือกผู้ป่วยมาแล้วขอกล่าวถึงการผ่าตัดแปลง เพศจากชายเป็นหญิง (ซึ่งพบผู้ป่วยกลุ่มนี้มากกว่า) เพื่อความเข้าใจโดยคร่าว ๆ ดังต่อไปนี้

เป้าหมายในการสร้างอวัยวะเพศหญิงใหม่ นั้น มีดังนี้คือ สร้างช่องคลอดเทียมที่มีขนาดลึกพอสมควรเพื่อรองรับการใช้งานในลักษณะของเพศ หญิง และการร่วมเพศได้, สร้างรูปร่างของอวัยวะเพศใหม่ให้ดูคล้ายกับอวัยวะเพศหญิงให้มากที่สุด ทั้งนี้ได้แก่แคมนอกและแคมใน, เปลี่ยนแนวทางของท่อปัสสาวะให้อยู่ในแนวที่ถูกต้อง เนื่องจากในผู้ชายจะปัสสาวะพุ่งไปด้านหน้า ส่วนในผู้หญิงจะมีทิศทางพุ่งลงล่าง, สร้างจุดรับสัมผัสหรือปุ่มคลิตอริส (หากทำได้เพื่อทำให้มีจุดรับสัมผัสที่ใกล้เคียงกับของผู้หญิงที่สุด)

การเตรียมตัวเบื้องต้นในการผ่าตัดแปลงเพศและรายละเอียดในการผ่าตัด พอสรุปเป็นขั้นตอนได้ดังต่อไปนี้

ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจร่างกายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีโรคอันตรายหรือเสี่ยง ต่อการผ่าตัดทั้งนี้เนื่องจากการผ่าตัดทำได้โดยการดมยาสลบร่วมด้วยเท่านั้น ผู้ป่วยต้องมีสุขภาพแข็งแรงพอสมควร โดยมากมักจะต้องตรวจเลือดตรวจโรคที่มากับเลือดโดยเฉพาะการตรวจเชื้อไวรัส เอดส์ตับอักเสบเป็นต้นหลังจากนั้นสิ่งสำคัญที่ต้องตรวจคือลักษณะของอวัยวะ เพศว่ามีขนาดเพียงพอจะใช้สำหรับการสร้างช่องคลอดใหม่หรือไม่ หากมีขนาดสั้นเกินไปหรือเคยขลิบหนังอวัยวะเพศส่วนปลายมาแล้วก็มีผลทำให้การ ผ่าตัดได้ช่องคลอดที่ตื้นเกินไปได้ทำให้อาจจะต้องมีการผ่าตัดเพิ่มความยาว โดยการใช้ผิวหนังมาปลูกช่วยหรือเลือกใช้ลำไส้ใหญ่มาช่วยทำช่องคลอดให้ได้ ความลึกที่เพียงพอ หากไม่มีข้อจำกัดเรื่องนี้แล้วการสร้างช่องคลอดจะใช้ผิวหนังรอบอวัยวะเพศ เดิมในการสร้างผนังช่องคลอด
หลังจากดมยาสลบแล้วแพทย์จะเจาะช่องเพื่อเป็นช่องคลอดใหม่ผ่านตรงตำแหน่งที่ เป็นช่องคลอดในสตรีให้ได้ความลึกเพียงพอด้วยความระมัดระวังไม่ให้กระทบ กระเทือนต่ออวัยวะส่วนอื่น ๆ
จัดการตัดส่วนต่างๆให้ได้ลักษณะที่เหมาะสมได้แก่ ท่อปัสสาวะให้พุ่งลงล่าง, ตัดปลายอวัยวะเพศชายเลาะส่วนหนึ่งเก็บไว้พร้อมเส้นเลือดและเส้นประสาทเพื่อ สร้างจุดคลิตอริสใหม่, ตัดลูกอัณฑะออกพร้อมท่อส่งนํ้าเชื้อให้เหลือสั้นที่สุด, ตัดแต่งผิวหนังส่วนเกินสร้างอวัยวะเพศส่วนนอกให้ได้รูปร่างที่ดูเหมือน อวัยวะเพศหญิงให้มากที่สุดเป็นอันเสร็จสิ้นการผ่าตัดหลังจากนั้นผู้ป่วยต้อง ได้รับการปิดช่องคลอดที่สร้างใหม่ด้วยผ้ายาและใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อเป็นทาง ระบายนํ้าปัสสาวะไม่ให้เลอะเทอะแผลผ่าตัด พร้อมกับมีสายระบายเลือดเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดคั่งค้างในส่วนที่ผ่าตัด

การดูแลหลังการผ่าตัดในระยะแรกจะมีการดูแลเรื่องแผลผ่าตัดให้หายได้อย่าง ปกติไม่มีปัญหาเรื่องการติดเชื้อมักจะเป็นหน้าที่ของแพทย์ผู้ผ่าตัดและเป็น หน้าที่ของผู้ป่วยจะดูแลในระยะต่อมาหลังจากนั้นผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้เครื่อง มือเพื่อทำการถ่างขยายช่องคลอดที่แพทย์สร้างไว้ให้คงความกว้างและความลึก อย่างน้อย 6-12 เดือน ทั้งนี้เนื่องจากแผลเป็นที่เกิดขึ้นจะทำให้เกิดช่องคลอดตีบหรือตันได้ อันเป็นเหตุให้ผลการผ่าตัดไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร การใช้งานในการร่วมเพศสามารถใช้ได้ตามปกติเมื่อแผลหายดีและผิวหนังในช่อง คลอดหายสนิทดีแล้ว ส่วนมากใช้เวลาประมาณ 2 เดือน หลังจากนั้นผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาฮอร์โมนบำบัดเพื่อ คงสภาพหญิงอย่างต่อเนื่องต่อไปโดยแพทย์ทางนรีเวชและนอกจากนั้นจิตแพทย์จะ เป็นผู้ให้การดูแลประเมินผลสภาพจิตหลังการผ่าตัดแปลงเพศพร้อมทั้งแก้ไขปัญหา ด้านจิตใจต่อไป

ข้อแทรกซ้อนและผลข้างเคียงที่สามารถเกิดขึ้นได้จากการผ่าตัดแปลงเพศนั้นสามารถเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกับการผ่าตัดอื่น ๆ พอสรุปปัญหาและการแก้ไขได้ดังต่อไปนี้

แผลผ่าตัดแยก หรือหายไม่สนิท : พบได้บ่อยพอสมควร ทั้งนี้เนื่องจากแผลผ่าตัดบริเวณนี้มีการเย็บต่อกันด้วยผิวหนังจากหลายส่วน ทำให้มีรอยต่อระหว่างรอยเย็บหลายแห่ง จึงเป็นไปได้ที่แต่ละตำแหน่งอาจจะมีโอกาสที่จะแยกออกจากกันได้ รวมทั้งการดูแลหลังผ่าตัดที่ไม่เหมาะสมหรือการใช้งานอวัยวะเพศใหม่เร็วเกิน กำหนด จะมีโอกาสที่แผลจะเกิดปัญหาได้ แต่หากการแยกของแผลไม่กว้างมากหรือไม่หลุดออกจนหมดสามารถที่จะรักษาให้หาย สนิทได้ในที่สุด แต่บางรายแพทย์อาจจะต้องทำการเย็บแผลให้ใหม่
ช่องคลอดใหม่หลุด หรือลอก : เกิดในกรณีที่ช่องคลอดใหม่ยังไม่ยึดติดกับช่องที่แพทย์เจาะไว้ให้ และมีการใช้งานหรือการดูแลที่ไม่ถูกต้อง ทำให้ผิวหนังช่องคลอดปลิ้นหลุดออกกมาด้านนอก ในกรณีที่เกิดขึ้นแบบนี้ แพทย์มีความจำเป็นต้องจัดผิวหนังช่องคลอดให้ใหม่เพื่อให้ผิวบุช่องคลอดใหม่ อยู่ในสภาพเดิม
ช่องคลอดตีบ หรือปากช่องคลอดหดแคบ : เกิดได้จากการเจาะช่องคลอดให้ได้ไม่กว้างเพียงพอ อาจจะเนื่องจากโครงสร้างของเชิงกรานมีมุมแคบเกินไปที่จะทำช่องให้กว้างได้ มาก หรือเกิดจากพังผืดหดรัดบริเวณช่องคลอดใหม่ และการดูแลถ่างช่องคลอดหลังการผ่าตัดโดยผู้ป่วยเองทำได้ไม่เพียงพอ ในระหว่างที่ช่องคลอดยังไม่อยู่ตัวดี ทำให้ช่องคลอดตีบตัวลงมา และมีการคอดรัดของปากช่องคลอด ในกรณีที่เกิดขึ้นหลังผ่าตัดไม่นาน การถ่างขยายด้วยอุปกรณ์ถ่างช่องคลอดและเพิ่มขนาดตัวถ่างจะช่วยให้มีการยืด ตัวของพังผืดรอบ ๆ ได้ และช่องคลอดสามารถขยายตัวจนมีความกว้างที่เหมาะสมได้ แต่หากพังผืดติดแข็งมาก แพทย์อาจจะต้องผ่าตัดขยายช่องคลอดให้ใหม่
ช่องคลอดตื้น : เป็นผลตามมาที่พบได้บ่อย ทั้งนี้เนื่องจากการสร้างช่องคลอดใหม่นั้นมีความจำเป็นต้องอาศัยผิวหนัง จากอวัยวะเพศชายที่มีอยู่เดิม ซึ่งบางรายมีขนาดเล็กและยาวไม่มาก ช่องคลอดที่ได้จึงมีความตื้น และบางครั้งมีการหดตัวของช่องคลอดเนื่องจากพังผืด และเนื่องจากการถ่ายด้วยอุปกรณ์ถ่างช่องคลอดที่ไม่เพียงพอร่วมด้วยจึงทำให้ ความลึกของช่องคลอดใหม่มีไม่เพียงพอแก่การใช้งานตามปกติ หากเกิดขึ้นในระยะแรก อาจจะช่วยได้โดยการใช้อุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด เพื่อเพิ่มความลึกให้มากขึ้น แต่หากเกิดขึ้นในระยะหลังและไม่สามารถขยายด้วยอุปกรณ์แล้ว การผ่าตัดแก้ไขมีความจำเป็นอาจจะต้องใช้เนื้อเยื่ออื่น ๆ มาทดแทนเพื่อสร้างช่องคลอดใหม่ เช่นการใช้ลำไส้ใหญ่เป็นต้น
ท่อปัสสาวะตีบ : พบได้บ่อย เนื่องจากท่อปัสสาวะที่สร้างขึ้นใหม่ มีพังผืดล้อมรอบบริเวณรูเปิดทำให้การไหลของปัสสาวะไม่สะดวก หากเกิดขึ้นแล้วการรักษาโดยการถ่ายขยายท่อปัสสาวะด้วยเครื่องมือสามารถแก้ไข ปัญหานี้ได้ แต่ทั้งนี้เป็นการรักษาที่ต้องทำโดยแพทย์เท่านั้น ไม่สามารถทำได้ด้วยตนเอง หากเกิดอาการตีบรุนแรง จนปัสสาวะไม่ค่อยออก แพทย์อาจจะต้องทำการผ่าตัดแก้ไขท่อปัสสาวะให้กว้างขึ้นอีกครั้ง
ช่องคลอดทะลุเข้าในช่องท้องหรือลำไส้ใหญ่ : เป็นข้อแทรกซ้อนที่ค่อนข้างจะรุนแรงและแก้ไขยาก เกิดเนื่องจากการดูแลหลังการผ่าตัดที่ไม่เหมาะสม เช่นใช้งานเร็วเกินไป การใช้อุปกรณ์ถ่างขยายที่ใหญ่หรือลึกเกินไป รวมทั้งการผ่าตัดที่เกิดการทะลุเข้าในลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดการติดต่อระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ขึ้น การรักษาจะทำได้โดยการผ่าตัดแก้ไขใหม่ โดยอาจจะเย็บซ่อมรูทะลุได้ถ้าหากรูไม่ใหญ่เกินไปแต่หากมีการทะลุรุนแรงและ เป็นรูใหญ่มาก และไม่สามารถเย็บซ่อมได้ อาจมีความจำเป็นต้องแก้ไข โดยการระบายอุจจาระออกทางหน้าท้องก่อนระยะหนึ่ง เพื่อมิให้อุจจาระมาปนเปื้อนบริเวณรูทะลุ หลังการเย็บซ่อมรูทะลุนั้น และเมื่อรูทะลุปิดดีแล้ว จึงค่อยผ่าตัดทำช่องคลอดให้ใหม่ด้วยลำไส้ใหญ่ส่วนปลายต่อไป
การหลุดลอกของปุ่มคลิตอริสที่แพทย์สร้างให้ใหม่ : การสร้างปุ่มคลิตอริสใหม่ร่วมกับการผ่าตัดแปลงเพศนั้น เป็นการผ่าตัดที่มีโอกาสกระทบกระเทือนต่อเส้นเลือดที่มาเลี้ยงปุ่มคลิตอริ สได้ เนื่องจากเส้นเลือดและเส้นประสาทบริเวณนี้มีโอกาสถูกกดทับได้ง่าย ดังนั้นอาจทำให้ปุ่มคลิตอริสเกิดการขาดเลือดมาเลี้ยงและมีการลอกหลุดหรือบาง ครั้งตายไปได้ หากแก้ไขได้ทันท่วงที จะสามารถเก็บปุ่มคลิตอริสให้กลับคืนมาได้และใช้งานได้ตามปกติ ในกรณีที่แก้ไขไม่ได้และปุ่มคลิตอริสตายไป จะเหลือเพียงบางส่วนซึ่งอาจทำให้การใช้งานของปุ่มนี้ในการรับความรู้สึกได้ ไม่เต็มที่
สรุป: จะเห็นได้ว่า เมื่อดูโดยรวมแล้ว การผ่าตัดแปลงเพศเป็นเพียงส่วนหนึ่ง ของกระบวนการรักษา ผู้ป่วยที่มีภาวะการรับรู้เพศไม่ตรงกับสภาพร่างกาย ที่ไม่สามารถบำบัดด้วยวิธีทางจิตบำบัดแล้วเท่านั้นไม่ใช่ทั้งหมด และหากผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ถูกต้องครบถ้วนตามขั้นตอนที่ถูกต้อง ผู้ป่วยสามารถมีชีวิต

ในสังคมได้อย่างมีความสุขและสร้างประโยชน์ต่อตนเองและ สังคมได้เช่นเดียวกับบุคคลธรรมดาทั่วไป แต่ในอีกแง่หนึ่งหากทำการรักษาโดยไม่ถูกต้องหรือไม่ถูกขั้นตอน เช่นผ่าตัดแปลงเพศเนื่องจากคำชักชวนของเพื่อน หรือเพื่อหวังผลด้านการพาณิชย์ หรือไม่มีการเตรียมผู้ป่วยทั้งการกายและใจก่อนผ่าตัดที่ดี อาจจะส่งผลต่อผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้ทั้งในแง่ของร่างกาย ที่ไม่สามารถแก้ไขกลับคืนมาได้ และทางด้านจิตใจที่อาจจะประสบปัญหาในการใช้ชีวิตในสังคมและคนรอบข้างได้ ในที่สุดจะส่งผลต่อการรักษาที่ล้มเหลวได้

นพ. กมล วัฒนไกร